Il mercato delle polizze sanitarie e le varie tipologie
 

La polizza sanitaria rappresenta ad oggi uno strumento cui si ricorre con sempre maggiore frequenza al fine di fare fronte agli attuali problemi che investono il sistema del Servizio Sanitario Nazionale e che, purtroppo, determinano rallentamenti nell’erogazione di questa fondamentale prestazione alla persona.
Come è noto sono disponibili sul mercato polizze sanitarie a copertura delle spese mediche legate a qualsiasi tipologia di malattia e/o infortunio e polizze sanitarie a copertura di quelle spese mediche che siano conseguenza di gravi infortuni, gravi malattie e/o connesse a grandi interventi chirurgici, le cui tipologie sono tassativamente elencate nelle condizioni di polizza.
Nell’ambito poi di tali tipologie, le singole condizioni particolari di polizza stabiliscono se la copertura preveda: a) la componente c.d. “indennitaria”, che determina un indennizzo quantificabile secondo determinati criteri sulla base dell’evento verificatosi; b) la componente c.d. “a rimborso”, il cui riconoscimento è costituito dal rimborso delle spese mediche documentate relative a esami diagnostici, cure e interventi chirurgici, ricovero ospedaliero; c) entrambe le componenti.
 

La classificazione e i presupposti per accedere alla polizza
 

In passato si è assistito a un acceso dibattito relativo alla riconduzione delle polizze sanitarie all’interno della macro area di classificazione costituita dal “ramo danni” piuttosto che a quella costituita dal “ramo vita”. Dibattito che però si è in parte sopito grazie ai chiarimenti provenienti da alcune importanti pronunce della Corte di Cassazione Civile, la quale ha precisato che il contratto di assicurazione contro gli infortuni non mortali è riconducibile nell’ambito delle assicurazioni contro i danni, dal momento che è l’infortunio quell’evento che causa all’assicurato un danno indennizzabile, non solo patrimoniale. Diverso invece è il caso di un contratto di assicurazione contro gli infortuni mortali: questa fattispecie sarebbe riconducibile nell’ambito dell’assicurazione sulla vita in quanto il rischio assicurato è costituito dal decesso.
Questa linea, del resto, è stata recepita dall’articolo 2 del Codice delle Assicurazioni Private (Decreto Legislativo 7 settembre 2005, n. 209), che effettua una simile classificazione tra “ramo danni” e “ramo vita” anche a seconda che l’infortunio o la malattia coperti dalla polizza presentino effetti temporanei o meno.
Il presupposto di base per accedere alla copertura della polizza sanitaria è il verificarsi del sinistro, inteso come evento per il quale è prestata l’assicurazione. Questo può consistere nell’accadimento di un infortunio, ovvero ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta e comunque esterna, che produca lesioni fisiche obiettivamente constatabili, o nel verificarsi di una malattia, univocamente definita nelle condizioni generali di contratto come ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio e oggettivamente riscontrabile. L’assicurazione diventa quindi utilizzabile se da questi eventi – non rientranti in quei casi espressamente esclusi dalle condizioni di polizza – consegua la necessità di ricorrere a ricoveri, interventi chirurgici, accertamenti diagnostici e relative cure mediche.

Le problematiche più frequenti
 

Ma vediamo quali sono le problematiche più frequenti che si verificano durante la procedura di liquidazione del sinistro.

Il primo aspetto riguarda indubbiamente la tempistica entro la quale l’assicurato deve inviare la denuncia del sinistro e la contestuale richiesta di liquidazione. In merito a questo aspetto le compagnie assicurative possono indicare nelle proprie condizioni generali di contratto termini anche differenti tra loro, effettuando però, anche indirettamente, un richiamo univoco, ovvero quello all’articolo 1913, primo comma, del codice civile.
Questa disposizione stabilisce che “l’assicurato deve dare avviso del sinistro all’assicuratore o all’agente autorizzato a concludere il contratto, entro tre giorni da quello in cui il sinistro si è verificato o l’assicurato ne ha avuto conoscenza”.

L’aspetto di maggiore interesse individuato dalla giurisprudenza della Suprema Corte di Cassazione riguarda la duplice natura del c.d. “avviso di sinistro”. Da una parte infatti questo svolge la funzione di mettere l’assicuratore in condizioni di accertare tempestivamente le cause del sinistro e l’entità del danno prima che si possano disperdere le eventuali prove; da qui infatti l’esigenza di prevedere nelle condizioni generali di polizza l’obbligo di inviare, unitamente alla denuncia del sinistro, la certificazione medica comprovante la natura delle infermità. Dall’altra parte l’avviso scritto di sinistro costituisce la manifestazione della volontà dell’assicurato di esercitare il diritto all’indennità (e/o al rimborso spese) e consiste in un vero e proprio atto di costituzione in mora idoneo a interrompere la prescrizione. E, ai sensi dell’articolo 2952 del codice civile, così come modificato, prima dal Decreto Legge n. 134/2008 e successivamente dal Decreto Legge n. 179/2012, i diritti che può esercitare l’assicurato nei confronti dell’assicurazione si prescrivono in due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui i medesimi si fondano.
Pertanto, in ragione di tale duplice natura, accade di frequente che le compagnie assicurative applichino alla lettera il termine indicato nelle condizioni di contratto, rigettando richieste di indennizzo presentate oltre il termine medesimo. Ma, anche in riferimento a questo aspetto, è necessaria una considerazione: spesso nelle condizioni di contratto la clausola “entro tre giorni da quello in cui il sinistro si è verificato o l’assicurato ne ha avuto conoscenza” viene sostituita con il termine “entro tre giorni da quello in cui il sinistro si è verificato o l’assicurato ne ha avuto la possibilità”: questo al fine, evidente, di venire incontro alle esigenze dell’assicurato che si trovi in condizioni di non poter inviare l’avviso di sinistro entro i termini più ristretti, sia perché, per esempio, si trova ancora in stato di ricovero, sia perché può non trovarsi ancora in possesso della documentazione medica necessaria.
La documentazione medica da allegare alla comunicazione di denuncia del sinistro costituisce poi un ulteriore elemento di potenziale ostacolo all’accesso della polizza sanitaria. Infatti non sempre è sufficiente l’allegazione dei certificati medici, relativi agli esami diagnostici svolti, per ottenere l’accertamento della natura della malattia o dell’infortunio: è necessario altresì allegare il certificato del medico curante mediante il quale egli ha prescritto tali accertamenti – sulla base di determinati sintomi riferiti dall’assicurato e attestati dal medesimo medico curante – e le eventuali cure potenzialmente risolutive. La necessità per l’assicuratore di essere in possesso di detto certificato nasce dall’esigenza di valutare la sussistenza del nesso di causalità tra gli esami effettuati, unitamente alle conseguenti spese sostenute, e l’evento riscontrato ab initio dal medico curante dell’assicurato, al fine anche di evitare la liquidazione di spese mediche relative a trattamenti che, se pur ricompresi nella polizza assicurativa, sono stati effettuati unicamente a seguito di una mera valutazione personale dell’assicurato stesso.
Al fine poi di evitare qualsiasi rallentamento delle procedure di liquidazione, è opportuno – come del resto stabilito nelle condizioni generali di contratto – che questa documentazione vada allegata direttamente in originale.
Diversa è la documentazione da allegarsi in caso di ricovero: in tal caso dovrà essere prodotta copia della cartella clinica, con i certificati in originale delle prescrizioni mediche relative agli esami diagnostici e ai trattamenti sanitari effettuati durante il ricovero, unitamente all’originale del certificato di dimissioni. Questo ultimo documento assume un valore fondamentale in quanto è proprio mediante tale certificazione che l’assicuratore è in grado di evincere, anche grazie all’ausilio di un perito medico incaricato dalla compagnia, la sussistenza della “malattia” o dell’”infortunio” quali condizioni per poter liquidare l’indennizzo e riconoscere il rimborso delle spese mediche.

L’ultimo aspetto riguarda la prova delle spese mediche sostenute dall’assicurato: queste, affinché possano essere rimborsate dall’assicuratore – a cura ultimata e dietro presentazione da parte dell’assicurato del certificato di “compiuta prognosi” – nel caso in cui la compagnia assicurativa riconosca la sussistenza delle condizioni di polizza, dovranno essere documentate mediante regolare ricevuta fiscale o fattura, non potendosi riconoscere il rimborso di prestazioni non in regola sotto l’aspetto fiscale. Per quanto riguarda poi le spese relative a medicinali, prescritti dal personale medico competente durante il decorso della malattia o dell’infortunio, queste potranno essere documentate mediante regolare scontrino fiscale.
Dunque, in conclusione, vari sono gli aspetti che vanno tenuti in considerazione durante la procedura di liquidazione in caso di sinistro: tali aspetti sono ormai tutti regolamentati nelle condizioni generali di polizza, ma è bene saperli individuare nell’immediato sia da parte degli assicurati che da parte delle agenzie di assicurazione che offrono consulenza ai medesimi, al fine di poter gestire in maniera ottimale tutte le fasi della procedura stessa.